Praktijkprikkel 8
Wederom gemeld: 100 x te hoge sterkte Atropineoogdruppels afgeleverd

Op het recept voor een kind van 7 jaar staat Atropineoogdruppels 0,1 mg/ml voorgeschreven; de apotheek levert Atropineoogdruppels 1% af. Bij invoer van de memocode verschijnt alleen deze sterkte. De oogarts ontdekt enige weken later dat een 100 maal hogere sterkte is afgeleverd en neemt contact op met de apotheek.

Kans op herhaling

Naar aanleiding van twee incidenten werd u in oktober 2016 gewaarschuwd voor het risico op verwisseling in de CMR Nieuwsbrief. Intussen is de verwisseling nog drie maal gemeld, waarbij een kinderarts ook aangeeft dat hij de verwisseling al vaker heeft opgemerkt. Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) bevestigt dat behandeling met Atropineoogdruppels 0,01% in opkomst is. De indicatie is hoge myopie. In een recente studie is gebleken dat langdurig gebruik van Atropine 0,01% oogdruppels effectief is voor deze indicatie en minder kans geeft op bijwerkingen en ‘rebound’ in vergelijking met hogere sterktes. Klik hier voor meer informatie. Atropineoogdruppels zijn beschikbaar in sterktes variërend tussen 0,01% (0,1 mg/ml) tot 1% (10 mg/ml). Atropineoogdruppel 0,01% is  beschikbaar als doorgeleverde bereiding en is vaak nog niet opgenomen in het apotheekassortiment.

Oorzaken voor deze verwisseling kunnen zijn:

  • het niet voorkomen in het assortiment van 1 van beide sterktes
  • de onbekendheid met deze sterkte
  • het voorschijven door de arts in mg/ml, terwijl bij het aanschrijven een keuze gemaakt moet worden  op basis van de sterkte in %. Ook op de verpakking staat de sterkte in % vermeld.


Intussen zijn de sterkte 0,01% en indicatie op verzoek van PvP/CMR opgenomen in het Kinderformularium en het Informatorium Medicamentorum. Daarnaast heeft het Geneesmiddel Informatie Centrum (KNMP) besloten om het percentage toe te voegen aan de PRK-naam. In de G-Standaard is op dit moment in de productnaam (HPK) de sterkte als % opgenomen, terwijl de sterkte in de prescriptienaam (PRK) in mg/ml is weergegeven. Gewijzigde PRK-namen zullen gepubliceerd worden in de G-update van juli.

Aanbeveling

Neem Atropine oogdruppels 0,01% op in uw assortiment, zodat de medewerker bij een nieuw recept bewust een keuze moet maken. Bekijk de mogelijkheden in uw AIS om te wijzen op risico op verwisseling. Vermeld zo mogelijk de concentratie in mg/ml achter de naam (0,01% = 0,1 mg/ml). Ziekenhuisapothekers zouden de polikliniek oogheelkunde in hun ziekenhuis kunnen wijzen op het risico op verwisseling. Een markering bij de sterkte of indicatie op het recept helpt apothekers alert te zijn.