Praktijkprikkel 5
Ernstige overdosering Dipiperon®- druppels

Een jongen van 6 jaar presenteerde zich op de Spoed Eisende Hulp met een ernstig encephalopatisch beeld, waarbij een mogelijke intoxicatie meermaals werd uitgevraagd en werd ontkend. Er werd uitgebreide aanvullende diagnostiek verricht (o.a. laboratorium onderzoek, drugsscreening, bacteriologisch onderzoek, CT-cerebrum, liquor punctie), allen niet afwijkend. Echter een dag later bleek er sprake te zijn van pipamperon intoxicatie nadat de jongen zelf aanspreekbaar werd en kon vertellen hoe er gedoseerd werd. Hij bleek 5 stralen in plaats van 5 druppels pipamperon voor langere tijd ingenomen te hebben. De pipamperon spiegel was 714 µg/L (toxisch boven 500-600 µg/L). De pipamperon was door de huisarts voorgeschreven en in een knijpfles geleverd, waarbij de juiste toedieningsdosering (2 maal daags 5 druppels) bijna onmogelijk bleek.


Pipamperondruppel is op de markt als Dipiperon® druppels 40 mg/ml. Deze wordt in Nederland geleverd in een LDPE-fles van 60 ml met LDPE-druppelopzet en PP-kindveilige sluiting. De gebruiksinstructie in de bijsluiter vermeldt de fles op zijn kop te houden en zachtjes in de fles te knijpen voor het benodigde aantal druppels.

Navraag bij fabrikant, CBG en Lareb, leert dat zij geen eerdere meldingen hebben ontvangen van overdosering door het niet juist kunnen doseren van Dipiperon-druppels. Het is niet bekend of de betreffende verpakking beschadigd was of op andere wijze niet voldeed. De betrokken zorgverleners probeerden zelf 5 druppels te doseren. ‘Bij lichte druk komen er druppels uit, maar als je ook maar iets te hard drukt is het een straaltje.’


Uw reacties op de enquête:

Op de praktijkprikkel ́Ernstige overdosering Dipiperon®-druppelś hebben 590 zorgverleners gereageerd. 1,7% van de respondenten geeft aan de doseringsproblemen met Dipiperon®-druppels te herkennen. 3,4% geeft aan problemen met doseren (ook) te herkennen bij andere geneesmiddelen in een zelfde soort flacon (LDPE-flacon).

Het overgrote deel van de respondenten is apotheker. Meerdere respondenten geven aan zich niet bewust te zijn van deze doseervorm en potentiële problemen hiermee. Slechts een enkeling geeft aan de druppelaar een probleem te vinden en deze te vervangen door een insulinespuitje of druppelflacon met pipetje. Drie apothekers geven aan een extra instructie te geven bij deze doseervorm. Ook heeft een aantal apothekers of artsen een mening over druppeldoseringen in het algemeen:

  • ‘Knijpen is nooit een goed systeem bij druppeldoseringen’
  • ‘Deze flacon is geen handige en veilige vorm van doseren’
  • ‘Psychofarmaca zouden niet in druppels voorgeschreven moeten worden vanwege hoge kans op
    foutieve dosering’


Slechts een klein deel van de respondenten heeft zelf ervaring met toedienen van Dipiperon®- druppels. Ervaringen wisselen van bekend zijn met dit probleem(houd er rekening mee, opnieuw doseren als er teveel uitkomt) tot onmogelijkheid van goed doseren. Een aantal reacties:

  • ‘Kort geleden melding van een patiënt binnen gekregen die ditzelfde probleem aangaf, bijna onmogelijk om druppels af te meten. Wij hebben hierop een druppelflacon met pipetje erbij afgeleverd, waarin de patiënt het zelf overgiet.’
  • ‘De beschrijving is herkenbaar. Ervaar dit niet als probleem. Te hard knijpen is een straaltje. Met beleid knijpen zijn druppels. Gaat het fout, opnieuw doen.’
  • ‘Wisselend. De ene keer gaat het direct goed en de andere keer moet je wel eens erg lichte druk uitoefenen. Hierdoor gebeurt het wel eens dat er een straaltje komt. Dan moet je alles weggooien. Maar we hebben nog nooit te maken gehad met een overdosering.’


Op de vraag of het probleem herkenbaar is voor andere producten, werd aangegeven dat ook Haldol® druppels en sommige oogdruppels geleverd worden in een zelfde flacon. Bij oogdruppels wordt het risico als minder groot gezien, maar zijn er wel klachten over het doseren ontvangen. Bij Haldol® druppels speelt mogelijk hetzelfde probleem:

  • ‘Ja, ik ben bekend met het geven van haldol druppels. Als er zachtjes in de plastic flacon geknepen wordt komen er druppels uit, die goed te tellen zijn. Wanneer je dit niet met beleid doet komt het er inderdaad in straaltjes uit. Ik ervaar hier geen problemen mee.’’

Kans op herhaling

Het Kinderformularium heeft naar aanleiding van de melding een waarschuwing opgenomen bij Dipiperon® (rubriek Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen). Hoewel het probleem door onze lezers niet wordt ervaren als frequent voorkomend, acht Portaal voor patientveiligheid/ CMR (PvP) de kans op herhaling en de kans op schade groot. Een andere flacon zou gezien de ervaringen met toedienen een veiliger alternatief bieden. Dit is onder de aandacht gebracht bij het CBG.


PvP adviseert apothekers een goede instructie te geven bij afleveren van Dipiperon®-druppels. Overweeg een druppelpipet af te leveren, zeker indien u verwacht dat een patiënt moeite zal hebben met de knijpflacon.

Aanbeveling

Indien u Dipiperon-druppels aflevert, controleer zo mogelijk of de patiënt / verzorger in staat is de druppels op de juiste manier te doseren.