Praktijkprikkel 13
Wijziging doseerspuit Depakine® vloeistof 300 mg / ml: aflezen dosis alleen in MILLIGRAM

Een verpleegkundige in een verzorgingshuis ontdekt dat zij de dosering van 1 maal daags 1,5 ML niet meer kan aflezen op het doseerspuitje van Depakine® vloeistof voor kinderen 300 mg/ml. De apotheker verneemt van de fabrikant dat het spuitje een paar maanden geleden is gewijzigd: er staan alleen milligrammen op het spuitje, waar voorheen milligrammen én milliliters werden vermeld. Tevens is de maximaal toe te dienen hoeveelheid per spuitje gewijzigd van 450 mg naar 400 mg. De apotheek levert een eigen passend doseerspuitje af.

Analyse

  • De wijziging van eenheden op het doseerspuitje is conform internationale regelgeving (zowel MG als ML zijn toegestaan als eenheid). Deze wijziging heeft echter gevolgen voor de praktijk:
  • De toedieninstructie op het apotheeketiket en/of de toedienlijst komt niet meer overeen met bijgeleverd hulpmiddel vanwege graduering in milligram.
  • De basiseenheid van dranken in de G-Standaard is milliliters. Een automatische dosiscontrole vindt plaats als de dosering in ML wordt aangeschreven/ voorgeschreven.
  • Als in het AIS een doseercode wordt gebruikt met een afwijkende eenheid (bv. MG), kan de dosering niet automatisch gecontroleerd worden (in dit geval Pharmacom).
  • Artsen en apothekers zijn niet geïnformeerd over deze productwijziging.
  • Een ander vloeibaar product Depakine® suikervrije stroop 40 mg/ml wordt geleverd met een maatbeker in milliliters.


Het gebruik van zowel milligram als milliliter als doseereenheid voor dranken is een potentiële bron voor fouten.

Aanbeveling

PvP adviseert apothekers een waarschuwing op te nemen in het AIS bij Depakine® vloeistof voor kinderen 300 mg/ml. Instrueer apotheekmedewerkers de dosering in milligram op het etiket te vermelden en ook patiënt en verzorgenden uitleg te geven. U kunt er ook voor kiezen het spuitje te vervangen door een geschikt ML-gegradueerd spuitje.

Afbeelding 1: Nieuwe doseerspuitje Depakine® vloeistof voor kinderen 300 mg/ml. Graduering loopt van 50 MG tot 400 MG.

Afbeelding 2: Oude doseerspuitje Depakine® vloeistof voor kinderen 300 mg/ml