Praktijkprikkel 12
Belangrijk: check indicatie van patiënten die modafinil (Aspendos® / Modiodal® ) gebruiken!!

Recent ontving PvP twee nieuwe meldingen van de verwisseling tussen modafinil en Modalim® (ciprofibraat). Afwijkend van eerdere meldingen is het feit dat er Aspendos® wordt afgeleverd op een recept Modalim®. Aspendos® is voor een groot aantal verzekerden sinds 01-01-2017 het preferente middel wanneer modafinil is voorgeschreven (indicatie: narcolepsie).


Casus

Apotheek ontvangt recept voor ciprofibraat 100 mg, 1 maal daags 1 tablet. De apotheekmedewerker typt CIPRT1 in in CGM Apotheek en vindt geen geneesmiddel. Zij zoekt op welke merknaam bij ciprofibraat hoort in het Farmacotherapeutisch Kompas en vindt Modalim. Vervolgens typt zij MODAT1 en verschijnt een lijstje met 3 opties in het AIS:

  1. ASPENDOS TABLET 100MG
  2. MODAFINIL AUROBINDO TABLET 100MG
  3. MODALIM TABLET 100MG


De assistente denkt dat Aspendos een andere naam is voor ciprofibraat, die nu preferent is (want staat bovenaan) en realiseert zich niet dat het om een ander geneesmiddel gaat. Bij controle wordt deze vergissing er niet uitgehaald en patiënt ontvangt 90 stuks Aspendos. Vervolgens wordt dit nog 2 maal herhaald. Het eerste uitgifte signaal wordt genegeerd, omdat de assistente denkt dat dit signaal verschijnt vanwege de andere naam. De fout wordt in oktober pas ontdekt bij nalopen van de medicatie voor een medicijnpaspoort.

Kans op herhaling

Na ontdekking van deze fout, is de apotheker nagegaan of meer patiënten het foutieve geneesmiddel hebben ontvangen. De fout is bij nog twee patiënten van deze apotheek opgetreden. Eenmaal werd medicatie verstrekt door de apotheek zelf en eenmaal door een poliklinische apotheek (dit werd via gegevens uit LSP ontdekt). Daarnaast ontving PvP nog een melding over deze zelfde vergissing voor twee patiënten met baxter. Die verwisseling trad ook in januari 2017 op en werd pas ontdekt na 9 maanden, toen één van de patiënten werd opgenomen in het ziekenhuis.


Deze apotheek meldt dat Modalim omgezet moest worden op basis van een bericht van de GDVapotheek. Via de was/wordt procedure is vervolgens Modalim omgezet naar Aspendos (op gelijke wijze als boven beschreven).

Aanbeveling

Gezien het voorkomen van deze fout op verschillende plaatsen en op verschillende wijze, adviseren wij u (mede op aanbeveling van de meldende apothekers) in uw apotheek modafinil- gebruikers (Aspendos/ Modiodal/ modafinil generiek) te achterhalen en te controleren of de indicatie voor dit geneesmiddel correct is.


Overige aanbevelingen om fouten in de toekomst te voorkomen:

  • Instrueer medewerkers goed te letten op EU-signalen. Een EU-signaal verschijnt in principe alleen als de werkzame stof niet eerder is verstrekt in de voorgaande 12 maanden en niet bij wisseling van label, dus elk EU-signaal verdient alertheid. Het EU-signaal kan helpen bij het voorkomen van vergissingen bij voorschrijven of aanschrijven van geneesmiddelen. Controleer de instellingen van het AIS t.a.v. semi-EU-signalen, dit verschilt per AIS (zie ook Handboek Medicatiebewaking KNMP, 2013)
  • Check de indicatie bij een EU-gesprek.
  • De verwisseling tussen Modalim® en modafinil is opgenomen op de CMR Lijst van verwisselingen (meer dan 10 keer gemeld). In Pharmacom is op basis hiervan een signaal opgenomen bij aanschrijven van één van beide geneesmiddelen. Apotheken die CGM Apotheek of een ander AIS gebruiken, kunnen overwegen een signaal op te nemen die de medewerker attendeert op een mogelijke verwisseling bij producten die modafinil bevatten en bij Modalim®
  • Ook ASP-medewerkers in het ziekenhuis worden geadviseerd alert te zijn en de indicatie te checken bij patiënten die modafinil-bevattende preparaten gebruiken (Modiodal®, Aspendos® of modafinil generiek).