Praktijkprikkels 2017


Praktijkprikkels zijn casuistiek, die PvP met toestemming van de melder met korte analyse aan u laten lezen. Het beschreven probleem moet evident zijn. Met als doel u te prikkelen over de beschreven situatie voor uw eigen apotheek.

Praktijkprikkel 1
Onbedoeld langdurig gebruik Brilique®


Patiënt is in januari 2015 behandeld voor een hartinfarct en wordt vervolgens op medicatie ingesteld door de cardioloog. De apotheek ontvangt een ontslagrecept met hoeveelheden voor een maand voor de volgende medicatie: Brilique® en Procoralan®, beiden middelen die een machtiging behoeven, atorvastatine, metoprolol, furosemide en omeprazol. Het recept bevat geen herhalingen of einddatum. De apotheek verwerkt de medicatie in het Geneesmiddel Distributie Systeem (GDS), dat patiënt al voor opname had.


De polikliniek cardiologie deelt bij navraag mee dat Brilique® al lang gestopt had moeten worden. Dit is echter nooit gecommuniceerd naar huisarts of apotheek.

Praktijkprikkel 2
Bewaking op hulpstoffen niet goed mogelijk in softwaresystemen


Patiënt staat geregistreerd in het apotheekinformatiesysteem (Pharmacom) met een lactose-intolerantie. Bij aanschrijven van een nieuw recept voor hydrochloorthiazide verschijnt geen signaal. De patiënt krijgt Hydrochloorthiazide 25 mg Mylan mee naar huis. Bij thuiskomst ziet patiënt op het doosje dat de tabletten lactose bevatten. 

Praktijkprikkel 3
Onbedoeld leveren via GDV leidt tot dubbele inname fenprocoumon


Patiënt die zijn geneesmiddelen ontvangt via GDV, biedt een eerste recept aan voor fenprocoumon. De apotheek levert de fenprocoumon tabletten naast de GDV. Alle GDV patiënten ontvangen standaard een toedienlijst, hieraan wordt de fenprocoumon toegevoegd.

Na een maand wordt bij toeval ontdekt dat patiënt fenprocoumon ook via GDV ontvangt. Patiënt blijkt dagelijks 2 tabletten fenprocoumon te slikken.

Praktijkprikkel 4
Wie is regisseur bij dosisaanpassing gentamicine in uw ziekenhuis?


Oudere patiënt met slechte nierfunctie start met gentamicine; de afspraak is dat de volgende gift pas gegeven wordt als de bloedspiegelbepaling bekend is en dat er een dalspiegel bekend moet zijn. De volgende gift blijkt echter al gegeven voordat een spiegel bekend is. Ook de dag erna is opnieuw gentamicine toegediend ondanks de afspraak dat gewacht zou worden op de uitslag van het lab.

Praktijkprikkel 5
Ernstige overdosering Dipiperon®- druppels


Een jongen van 6 jaar presenteerde zich op de Spoed Eisende Hulp met een ernstig encephalopatisch beeld, waarbij een mogelijke intoxicatie meermaals werd uitgevraagd en werd ontkend.

Praktijkprikkel 6
Wederom gemeld: fenprocoumon onbedoeld opgenomen in medicatierol


Tijdens het starten van een medicatierol is fenprocoumon onbedoeld opgenomen met een dosering van één maal daags één tablet. Tijdens de controle van de autorisatielijst heeft de apotheker dit niet opgemerkt. Na ruim een maand volgde ziekenhuisopname vanwege een doorgeschoten INR. Het ziekenhuis nam contact op met de apotheek; toen ontdekte de apotheek de onbedoelde opname van fenprocoumon in de rol.

Praktijkprikkel 7
Prescriptiecode (PRK) Depo-Provera® per 1 april 2017 aangepast in G- Standaard


Recent ontving Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR (PvP) een incident waarin beschreven wordt dat

een arts Depo-Provera 150 mg/ml 3,3 ml flacon voorschrijft in plaats van de wegwerpspuit van 1

milliliter (“de prikpil”) die bedoeld was. De patiënt krijgt gedurende drie jaar 500 mg in plaats van

150 mg ingespoten. Door leveringsproblemen van de flacon van 3,3 milliliter wordt de verwisseling

ontdekt.

Praktijkprikkel 8
Wederom gemeld: 100 x te hoge sterkte Atropineoogdruppels afgeleverd


Op het recept voor een kind van 7 jaar staat Atropineoogdruppels 0,1 mg/ml voorgeschreven; de apotheek levert Atropineoogdruppels 1% af. Bij invoer van de memocode verschijnt alleen deze sterkte. De oogarts ontdekt enige weken later dat een 100 maal hogere sterkte is afgeleverd en neemt contact op met de apotheek. 

Praktijkprikkel 9
Amiodaron: Voorkom herhaling hoge startdosering!


Patiënt wordt opgenomen op afdeling cardiologie. Na een cardioversie wordt de patiënt ingesteld op amiodaron 3 maal daags 200 mg. Op de ontslagfax die de poliklinische apotheek ontvangt staan 3 regels voor amiodaron: 3 maal daags 200 mg, 2 maal daags 200 mg en 1 maal daags 200 mg. De laatste twee regels zijn door de arts doorgestreept, bij de eerste regel staat 90 stuks vermeld. De politheek levert amiodaron af voor 2 weken met de dosering 3 maal daags 200 mg, 42 stuks. De patiënt haalt het vervolg op in de eigen apotheek en daar wordt, mede door de bijwerkingen die de patiënt ervaart, ontdekt dat de dosering te hoog is geweest. Bedoeling was amiodaron per week af

te bouwen naar 200 mg per dag. Patiënt ervaart veel klachten, met name misselijkheid.

Praktijkprikkel 10
Onjuiste keuze spécialité na generiek voorschrijven


Specialist in recept voor emtricitabine / tenofovir 200/25 mg. Omdat dit product nog niet generiek beschikbaar is, moet de zoektocht naar de spécialiteit naam. Ze herkent de effectieve stoffen na search in the Kennisbank and brengt Truvada® in and provides this af. Truvada® bevat emtricitabine / tenofovir 200/ 245 mg. Bij de receptcontrole 's avonds ziet de apotheker de onjuiste keuze. De apotheker informeert de patiënt en zorgt voor vervanging van het product.

Praktijkprikkel 11
Allergie ingevuld onder ‘Overig”: geen bewaking!


Vanwege postoperatieve pijn en contra-indicaties voor andere pijnstillers wordt aan een patiënt metamizol voorgeschreven. In het verleden heeft de patiënt echter een agranulocytose ontwikkeld op metamizol. Alhoewel door de zaalarts een dag eerder een metamizol allergie was ingevoerd in het EPD, werd er bij het voorschrijven van de metamizol geen waarschuwingssignaal gegenereerd. Bij nader onderzoek bleek de allergie als “overige allergie” in het EPD te zijn geregistreerd, waardoor geen medicatiebewaking plaatsvond.

Praktijkprikkel 12
Belangrijk: Check indicatie van patiënten die modafinil (Aspendos®/ Modiodal®) gebruiken!


Recent ontving PvP twee nieuwe meldingen van de verwisseling tussen modafinil en Modalim® (ciprofibraat). Afwijkend van eerdere meldingen is het feit dat er Aspendos® wordt afgeleverd op een recept Modalim®. Aspendos® is voor een groot aantal verzekerden sinds 01-01-2017 het preferente middel wanneer modafinil is voorgeschreven (indicatie: narcolepsie).

Praktijkprikkel 13
Wijziging doseerspuit Depakine® vloeistof  300 mg/ml: aflezen dosering alleen in MILLIGRAM


Een verpleegkundige in een verzorgingshuis ontdekt dat zij de dosering van 1 maal daags 1,5 ML niet meer kan aflezen op het doseerspuitje van Depakine® vloeistof voor kinderen 300 mg/ml.


De apotheker verneemt van de fabrikant dat het spuitje een paar maanden geleden is gewijzigd: er staan alleen milligrammen op het spuitje, waar voorheen milligrammen én milliliters werden vermeld. Tevens is de maximaal toe te dienen hoeveelheid per spuitje gewijzigd van 450 mg naar 400 mg. De apotheek levert een eigen passend doseerspuitje af.