Praktijkprikkel 9
Amiodaron: Voorkom herhaling hoge startdoserin
g!

Patiënt wordt opgenomen op afdeling cardiologie. Na een cardioversie wordt de patiënt ingesteld op amiodaron 3 maal daags 200 mg. Op de ontslagfax die de poliklinische apotheek ontvangt staan 3 regels voor amiodaron: 3 maal daags 200 mg, 2 maal daags 200 mg en 1 maal daags 200 mg. De laatste twee regels zijn door de arts doorgestreept, bij de eerste regel staat 90 stuks vermeld. De politheek levert amiodaron af voor 2 weken met de dosering 3 maal daags 200 mg, 42 stuks. De patiënt haalt het vervolg op in de eigen apotheek en daar wordt, mede door de bijwerkingen die de patiënt ervaart, ontdekt dat de dosering te hoog is geweest. Bedoeling was amiodaron per week af te bouwen naar 200 mg per dag. Patiënt ervaart veel klachten, met name misselijkheid.

Kans op herhaling

In 2015 heeft PvP aandacht besteed aan een casus waarbij de hoge startdosering van 600 mg amiodaron per dag chronisch was doorgevoerd; controles haalden deze fout er niet uit. Sinds deze publicatie ontving PvP/CMR nog 12 incidenten omtrent een te hoge dosering amiodaron, 6 afkomstig van ziekenhuizen en een zelfde aantal vanuit de openbare apotheek.


In het ziekenhuis worden problemen gemeld met verwerking van het schema in het EVS: medicatieopdrachten voor amiodaron in verschillende doseringen lopen naast elkaar door (1x) of de startdatum van het schema verschuift bij omzetten van thuismedicatie naar opnamemedicatie (1x). Eenmaal werd de amiodaron tijdens opname gestart door de cardioloog. De patiënt werd ontslagen door de longarts, waarbij de dosering van amiodaron niet werd verlaagd.


Van 3 meldingen uit het ziekenhuis is de oorzaak onbekend. Eenmaal werd de te hoge dosering ontdekt door de geriater nadat een patiënt bijna een jaar lang een dosering van 3 maal daags 200 mg had gebruikt. Dit leidde o.a. tot balans- en evenwichtsstoornissen en loopproblemen.


Ditzelfde incident werd ook gemeld door de openbare apotheek, waarbij meer informatie werd verschaft over de mogelijke oorzaak:


Patiënt komt met diverse klachten bij de geriater. Daarvoor is hij al bij de cardioloog, neuroloog en uroloog geweest. De geriater concludeert dat veel klachten te wijten zijn aan een te hoge dosering amiodaron, namelijk 3x daags ipv 1x daags. De andere zorgverleners hebben dit niet opgemerkt en het apotheeksysteem geeft geen melding overdosering. Het eerste recept van de cardioloog bevatte een afbouwschema. Vervolgrecepten werden via de huisarts aangevraagd met als gebruik 3x daags 1 tablet; de apotheek heeft dit gebruik als juist aangenomen en vervolgens kwam het middel in de herhaalservice terecht. Ondertussen kreeg de heer steeds meer klachten. De cardioloog heeft het gebruik van amiodaron niet gecheckt bij vervolgafspraken, en andere zorgverleners hebben hier ook niet naar gekeken. De apotheek heeft nu een eigen medicatiebewakingssignaal gemaakt over de dosering van vervolguitgiftes amiodaron, de huisarts heeft een soortgelijke melding gemaakt.


Meldingen vanuit de openbare apotheek betroffen in 3 gevallen een ontslagrecept, dat niet op de juiste manier werd geïnterpreteerd of verwerkt in het informatiesysteem. Driemaal werd gemeld dat de huisarts een recept herhaalde in een te hoge dosering. Eenmaal werd hierbij informatie uit het LSP gebruikt, waar de afbouwdosering, die in de vrije tekst was ingevoerd, niet zichtbaar was.


Eenmaal werd het schema als etikettekst ingevoerd bij een doseercode van 3 maal daags 1 tablet. Deze doseercode werd overgenomen door de GDS-apotheek en zodanig herhaald.


Richtijn

De duur van de startdosering verschilt (afhankelijk van de indicatie en het gewenste effect) van 7 tot 28 dagen. De SmPC-tekst van amiodaron vermeldt:


Oplaaddosis: De gebruikelijke dosering is 600 mg per dag in drie afzonderlijke giften verdeeld over de dag, gedurende 8 tot 10 dagen. Onderhoudsdosering: Wanneer het gewenste effect bereikt is, dient de laagst mogelijke dosering te worden gebruikt. Deze ligt in de range van 100 - 400 mg per dag, soms is 600 mg per dag noodzakelijk. Het risico op het ontstaan van bijwerkingen neemt dan echter toe.


De ESC*-richtlijn Atriumfibrilleren (2016) adviseert voor frequentiecontrole bij atriumfibrilleren na cardioversie aanvankelijk 600 mg amiodaron per dag gedurende 4 weken, vervolgens 400 mg per dag gedurende 4 weken, vervolgens 200 mg 1x per dag; * European Society of Cardiology

Aanbeveling

In de G-standaard (zie GIC-update mei 2017) is naar aanleiding van deze incidenten de maximale dagdosering verlaagd naar 400 mg per dag. Indien de oplaaddosering na ontslag nog kortdurend gecontinueerd moet worden, geeft dit op moment van aanschrijven een onterechte melding van overdosering in het AIS. Bij herhaling echter wordt men gewezen op de (mogelijk) te hoge dosering.


Portaal voor patiëntveiligheid/CMR vraagt softwareleveranciers en GIC te zoeken naar een oplossing voor een optimale medicatiebewaking voor amiodaron. Gezien de kans op herhaling en grote kans op schade, zou dit in onze ogen prioriteit moeten krijgen. Tot er een oplossing is gevonden, adviseren we apothekers:


  • De dosering die uiteindelijk chronisch gebruikt moet worden als doseercode in te voeren. In de vrije tekst het gebruik gedurende de eerste dagen opnemen. Op deze manier wordt voorkomen dat de hoge dosering wordt herhaald. Dit vergt een duidelijke uitleg aan de patiënt.
  • Bij de 2e uitgifte alert te zijn op bijwerkingen. Misselijkheid en braken zijn tekenen van een te hoge dosering amiodaron.
  • Recepten voor amiodaron 3 maal daags 200 mg goed te controleren op afleverduur. Indien deze periode langer is dan 10 dagen, na te vragen bij de voorschrijver.