Praktijkprikkel 7
Prescriptiecode (PRK) Depo-Provera® per 1 april 2017 aangepast in G- Standaard

Recent ontving Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR (PvP) een incident waarin beschreven wordt dat een arts Depo-Provera 150 mg/ml 3,3 ml flacon voorschrijft in plaats van de wegwerpspuit van 1 milliliter (“de prikpil”) die bedoeld was. De patiënt krijgt gedurende drie jaar 500 mg in plaats van 150 mg ingespoten. Door leveringsproblemen van de flacon van 3,3 milliliter wordt de verwisseling ontdekt.
Het incident is ook bij de fabr
ikant gemeld.

Kans op herhaling

Bij PvP zijn acht (bijna)incidenten gemeld van dezelfde verwisseling in sterkte. Zes maal heeft de arts bij voorschrijven van het geneesmiddel per ongeluk de 3,3 milliliter in plaats van de 1 milliliter gekozen. Drie maal is dit in de apotheek ontdekt voor afleveren aan de patiënt. Eenmaal heeft de patiënt de hogere sterkte gedurende drie jaar gebruikt, eenmaal is eenmalig de onjuiste sterkte toegediend, eenmaal is niet beschreven hoe lang de patiënt het middel gebruikte. Tweemaal is de verwisseling in sterkte in de apotheek opgetreden; eenmaal is dit ontdekt voor afleveren, de andere keer heeft de patiënt gedurende drie maanden de hogere sterkte gebruikt.

Analyse

De memocode van beide producten is DepoI1. De prescriptiecode (PRK) is medroxyprogesteron inj wsp 150 mg= 1 ML (150 mg/ml) resp. medroxyprogesteron inj susp 150 mg/ml FL 3,3 ML. Dit lijkt tot verwarring te leiden. Meer duidelijkheid in de prescriptiecode lijkt de kans op herhaling van een vergelijkbaar incident te verkleinen. Op de verpakking staat de toe te dienen dosis duidelijk vermeld als “500” en “150” mg.

Conclusie

PvP heeft aan het Geneesmiddel Informatie Centrum (GIC) gevraagd of het mogelijk is de prescriptienaam aan te passen. Het GIC heeft ons meegedeeld dat met ingang van 1 april de PRK- naam voor deze middelen is aangepast en de totale hoeveelheid werkzame stof als eerste wordt vermeld: medroxyprogesteron inj wsp 150 mg= 1 ml resp. medroxyprogesteron injsusp 500 mg=3,3 ml.


Volgorde van tonen van geneesmiddelen van lagere sterkte naar hogere.