Praktijkprikkel 3
Onbedoeld leveren via GDV leidt tot dubbele inname fenprocoumon

Patiënt die zijn geneesmiddelen ontvangt via GDV, biedt een eerste recept aan voor fenprocoumon. De apotheek levert de fenprocoumon tabletten naast de GDV. Alle GDV patiënten ontvangen standaard een toedienlijst, hieraan wordt de fenprocoumon toegevoegd.
Na een maand wordt bij toeval ontdekt dat patiënt fenprocoumon ook via GDV ontvangt. Patiënt blijkt dagelijks 2 tabletten fenprocoumon te slikken.

Bij toevoegen van fenprocoumon aan de toedienlijst is per ongeluk aangevinkt dat het geneesmiddel via GDV geleverd wordt. Bij controle van de medicatieverantwoordingslijst door de apotheker is dit niet opgemerkt.

Analyse

  • Fenprocoumon is aangeschreven via de receptverwerking en afgeleverd aan de patiënt.
  • Deze apotheek werkt standaard met een toedienlijst voor GDV-patiënten.
  • Geneesmiddelen die niet via GDV worden geleverd, kunnen aan de toedienlijst worden toegevoegd via de tehuizen- of instellingenmodule. Daarbij dient in dit systeem te worden aangegeven of je het geneesmiddel levert via GDV (hier aangegeven als ATC) of dat je het geneesmiddel los van de GDV levert (hier aangegeven als etiket).
  • Als je levering via GDV aankruist, wordt het geneesmiddel in het bestand opgenomen dat naar de GDS-leverancier wordt gestuurd.
  • Een dubbelmedicatiesignaal wordt in dit geval niet gegenereerd.
  • Wijzigingen in GDV-medicatie zijn zichtbaar op de medicatieverantwoordingslijst die de apotheker controleert. De apotheker merkt niet op dat fenprocoumon als GDV-medicatie op de lijst staat, normaal gesproken vindt levering van fenprocoumon los van GDV plaats.
  • Omdat de apotheker de wijziging in de rol niet signaleert, ontbreekt ook de fysieke controle van de eerst geleverde nieuwe rol en blijft de toevoeging van fenprocoumon onopgemerkt.


De apotheek heeft als verbetermaatregel ingevoerd dat bij de controle van de medicatie verantwoordingslijst extra aandacht wordt geschonken aan het controleren of de medicatie in of buiten de GDV is ingevoerd.