CMR Alertmelding
Samenvoegen van geneesmiddelen in het assortiment: risico voor GDV-patiënten!

Apotheker wil op basis van de suboptimaallijst Clozapine 25 mg Aurobindo omzetten naar Clozapine 25 mg van Sandoz. Het nieuwe product wordt op basis van de memocode CLOZT2 geselecteerd. Hierbij selecteert de apotheker de verkeerde clozapine, namelijk Clozapine 200 mg. Het AIS signaleert dat de sterktes niet overeen komen, echter dit signaal wordt genegeerd. Vervolgens wordt in het AIS de vraag gesteld of de omzetting ook moet plaatsvinden voor baxterpatiënten. Dit wordt bevestigd.


Een week later wordt de foutieve sterkte van clozapine opgemerkt voor één baxterpatiënt. De fout wordt meteen hersteld. De betreffende apotheker realiseert zich dat het voor meer patiënten kan gelden en maakt een uitdraai van de baxterpatiënten met clozapine in de rol. Het blijkt bij in totaal 7 patiënten foutief afgeleverd te zijn. Twee patiënten hebben de clozapine 200 mg ingenomen, maar hebben gelukkig geen klachten ondervonden.

Analyse

De apotheker past regelmatig het lokale assortiment aan op basis van preferentiebeleid per zorgverzekeraar, adviezen van de groothandel of beschikbaarheid van geneesmiddelen. De controle op het samenvoegen is in elk systeem anders geregeld:


  • CGM Apotheek: Op basis van verschil in GPK verschijnt een waarschuwing, die weggeklikt kan worden. Samenvoegen van niet gelijke geneesmiddelen is mogelijk.
  • Pharmacom: Indien de basisproductnummers van de samen te voegen producten niet gelijk zijn, controleert het systeem de combinatie van eerste letter van ATC-code en sterkte. Indien één van beide niet gelijk is, is het niet mogelijk om te koppelen (blokkade). Maar als deze wel gelijk zijn, verschijnt er een waarschuwing die weggeklikt kan worden en volgt geen harde blokkade. Samenvoegen van niet gelijke geneesmiddelen binnen een ATC-groep is mogelijk.


Het gebeurt vaker dat twee niet volledig gelijke geneesmiddelen (bv. acetylsalicylzuur disper 80 mg en acetylsalicylzuur gewone tablet 80 mg) samengevoegd worden. De waarschuwing wordt dan op de juiste gronden genegeerd.


Indien het om te zetten geneesmiddel gebruikt wordt door patiënten met een Geneesmiddel Distributie Vorm (GDV), bestaat de mogelijkheid om deze voor betreffende patiënten in één handeling om te zetten naar een ander label. In Pharmacom gebeurt dit zelfs automatisch. Deze overkoepelende wijziging werd in deze apotheek niet gecontroleerd, in tegenstelling tot een wijziging op patiëntniveau.

Criteria voor een alertmelding

  • De kans op herhaling van foutief samenvoegen van geneesmiddelen in het assortiment is groot. Waarschuwingen worden immers makkelijk weggeklikt. PvP ontving 6 meldingen met gevolgen voor GDV-patiënten (4x verschillende sterkte en 2x verschillend geneesmiddel gekoppeld). Zeer recent ontvingen we een melding waarbij in Pharmacom Crestor® werd samengevoegd met barnidipine in plaats van rosuvastatine (Cyress® ).
  • De kans op schade is groot, indien zo’n wijziging ook doorgevoerd wordt voor patiënten met een GDV.
  • Het educatief karakter is zeker aanwezig. Apothekers zijn zich mogelijk niet bewust dat een administratieve handeling, die niet wordt gecontroleerd, gevolgen kan hebben voor patiënten met een GDV.

Aanbeveling

PvP wijst u erop dat er eigenlijk 2 problemen zijn:

  1. Per abuis kunnen 2 niet-gelijke geneesmiddelen gekoppeld worden. Als deze handeling niet gecontroleerd wordt, kan dit bij GDV-patiënten schade veroorzaken en mogelijk lang doorlopen.
  2. Sommige niet volledig gelijke geneesmiddelen moeten samengevoegd kunnen worden, omdat bv. het preferentiebeleid hierop aanstuurt. Daarbij wordt er minder rekening gehouden met wat voorschrijver en patiënt verwachten en zien. Een tablet kan vervangen worden door een disper, sommige sterktes zijn therapeutisch identiek maar cijfermatig niet (bv perindopril 4 en 5 mg). Dit levert problemen voor een technische blokkade op GPK-niveau.


Het risico op fouten bij samenvoegen van geneesmiddelen in het assortiment zou daarom in 2 etappes gereduceerd kunnen worden.


Stap 1 voor apotheker: Protocolleer het proces van omzetting van assortimentswijzigingen, die consequenties kunnen hebben voor een individuele patiënt, zodanig dat er altijd een controle plaats vindt op deze wijziging door een tweede persoon.


Stap 2 voor softwareleveranciers: Zorg voor een harde blokkade zodat het niet mogelijk is geneesmiddelen met een verschillende werkzame stof of verschillende sterkte samen te voegen.


PvP is zich ervan bewust dat er geen eenvoudige technische oplossing voor handen is, die ook werkbaar is in de praktijk (zie punt 2 bovenstaand). We hopen dat gebruikersverenigingen en softwareleveranciers zoeken naar een zo veilig mogelijke oplossing. Zorgverzekeraars en mogelijk ook andere partijen moeten zich bewust zijn van risico’s op fouten bij substitutie naar een niet volledig gelijk product. Graag vernemen wij van u welke oplossingsrichting u prefereert en voorbeelden die problemen opleveren indien een technische blokkade zou worden ingevoerd. Eind 2017 hopen wij u meer informatie te verschaffen in een artikel in het Pharmaceutisch Weekblad.