1. Vereenvoudiging van het meldproces


Tot medio 2015 kon een melding bij onze Stichting alleen tot stand komen door het invullen van een meldformulier zoals door de Stichting gepresenteerd. Dit formulier kon als basis in het eigen VIM-systeem dienen maar ook webbased worden ingevuld. Antwoorden op de vragen waren verplicht om een melding “reportable” te maken. Dergelijke meldingen gaven veel informatie, konden in beginsel dienen als onderdeel van een benchmark maar het invullen vergde relatief veel tijd en werd door veel melders als ingewikkeld ervaren. Het aantal meldingen bleef dan ook relatief beperkt.


In 2014 heeft de Stichting de volgende filosofie omarmd: (bijna) alle zorginstellingen hebben – al dan niet gestimuleerd door wetgeving of certificering – een eigen systeem waarin VIM-meldingen worden verzameld, geanalyseerd en besproken. Deze meldingen bevatten blijkbaar voldoende informatie voor het eigen risico-reductie-proces en dat zou dan ook gelden voor onze Stichting. Om het melden te vereenvoudigen (geen extra werk meer) en dus meer meldingen te verzamelen zou een koppeling tussen de VIM-box van de zorgaanbieder en de database PvP meldingen moeten worden gecreëerd. Alle meldingen – in welk format lokaal ook opgeslagen – kunnen zo gekopieerd worden naar de landelijke database van PvP. Deze koppeling is van start gegaan. Daarnaast kunnen meldingen natuurlijk ook gedaan worden door bulkupload (periodieke extractie meldingen uit het eigen systeem en die uploaden) danwel webbased een meldformulier invullen. Wel is het zo dat – omdat niet verplicht is eenzelfde meldformulier te gebruiken – meldingen niet 1 op 1 vergelijkbaar zijn en benchmarken sterk beperkt is.


Resultaat qua aantal meldingen:

Onderstaande meldingen kwamen vanuit diverse zorgverleners en zijn onregelmatig over het jaar verdeeld

2. Streven naar meer melders in elke deelnemende koepel


Vanuit de koepelorganisaties NVZA en KNMP zijn (vrijwel) alle apotheken bij PvP aangesloten. Zij meldden echter niet allemaal in gelijke mate. Sommige apotheken meldden nooit, sommige stuurden alleen die meldingen in waarvan zij landelijke meerwaarde verwachtten en andere apotheken sturen alle meldingen door.


In 2017 is overleg gestart met zowel NVZA als KNMP om zowel het aantal melders als het aantal meldingen te vergroten.


Met het bestuur van NVZA zijn de volgende speerpunten ingezet:

  • Alle ziekenhuisapotheken die niet melden worden benaderd door een collega ZAPO / bestuurslid PvP/CMR om onderliggende knelpunten zichtbaar te maken en – waar nodig – (technische) hulp bij koppeling aan te bieden.
  • Melden bij PvP/CMR wordt opgenomen in kwaliteitsindicatoren voor de ziekenhuisapotheek.


Hiernaast is te zien dat de de meldingen van ziekenhuizen gestaag toegenemen.


Met het bestuur van KNMP is de focus gericht op het realiseren van (ICT)koppelingen tussen eigen VIM-systeem en database PvP/CMR. De filosofie hierachter was dat het aantal meldingen zal vergroten als het makkelijker gaat. Daarnaast is PvP/CMR gestart met gesprekken met ketens van apotheken om zowel het aantal melders als meldingen te vergroten. Gesprekken voor realisatie voor koppelingen nemen plaats met de kwaliteitssystemen Equese en Lens.

In 2016 hebben Boots en Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR (PvP/CMR) een samenwerkingsovereenkomst getekend.

3. Streven naar meer melders buiten de farmaceutische zorg en dienstverlening


Het delen van meldingen – lees risico’s in de zorg – met elkaar blijkt in de farmacie een groot succes. Je hoeft de fout niet eerst zelf te maken alvorens er van te leren maar ook trends van (kleiner ogende) risico’s worden zichtbaar voor nadere analyse. Daarnaast worden ook risico’s zichtbaar bij collegae in de keten. De openbaar apotheker ziet voorschrijfrisico’s bij huisartsen en medische specialisten, andersom worden ook de gevolgen van afleverfouten zichtbaar en vaak blijken risico’s langere tijd ongezien “door de keten te lopen”.


De Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR ziet het dan ook als haar missie meer zorgverleners / zorgbranches aan te sluiten die op dezelfde manier van hun directe maar ook hun indirecte collegae kunnen leren. In het kader van projecten als “Zorg voor Veilig”, meldweken georganiseerd in opdracht van het ministerie van VWS zijn veel contacten gelegd. Er worden met name gesprekken gevoerd met:

  • Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Ambulance Zorg Nederland (AZN)
  • Nederlandse Vereniging van Anesthesiologen (NVA)


inmiddels melden de volgende Regionale AmbulanceVoorzieningen:

  • RAV Hollands Midden
  • RAV Flevoland
  • RAV IJsselland
  • RAV Oost
  • RAV Haaglanden
  • RAV Utrecht
  • RAV Veiligheidsregio Gelderland-Zuid
  • RAV Amsterdam

4. Verbreding van medicatie-gerelateerde risico's naar zorgrisico's


Zorgverleners ervaren risico’s in de zorg, verzamelen deze en trachten risico-reductie door te voeren. Zij maken hierin geen onderscheid tussen medicatie-gerelateerd of niet. Enerzijds is dat voor hen niet van belang maar ook is lang niet altijd (direct) helder of medicatie een rol speelt. Een zorgverlener streeft dus naar 1 eigen VIM-meldsysteem/database en 1 landelijk platform.


De technische verandering in het meldsysteem medio 2015 maakt het mogelijk ook niet-medicatie-gerelateerde meldingen op te nemen. Uiteraard betekent een en ander ook een verdere differentiatie binnen de medewerkerspool van de Stichting.

5. Het breder ter beschikking stellen van door de Stichting gesignaleerde risico's in de zorg


Meldingen verzamelen en risico’s hieruit destilleren is geen doel op zich. Het doel is risico-reductie waardoor de zorg in de toekomst veiliger wordt. Deze risico-reductie kan bewerkstelligd worden door individuele zorgverleners en hun (wetenschappelijke) verenigingen.


Een aantal risico-reducerende maatregelen valt echter buiten hun bereik. Op dat moment zijn anderen aan zet: softwareleveranciers, fabrikanten (van geneesmiddelen), toelatende instanties (CBG-MEB), zorgverzekeraars (bv rond preferentiebeleid), wetenschappers, etc. Anderzijds kunnen signalen uit het buitenland de signalen binnen Nederland versterken.


Een bredere samenwerking dan tussen zorgverleners onderling versterkt het verbeterpotentieel. In dit kader is de Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR partner in het International Medication Safety Network (IMSN). Aan dit netwerk nemen medicatieveiligheidsorganisaties van over de hele wereld deel. Het doel van het netwerk is de patiëntveiligheid internationaal te vergroten door het verzamelen van medicatie-incidenten en het opstellen van richtlijnen om vermijdbare schade door medicatiegebruik te minimaliseren.

Op 31 oktober 2016 vond ondertekening plaats van een samenwerkingsovereenkomst tussen het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR (PvP).


In 2017 is deze samenwerkingsovereenkomst verder geconcretiseerd. Kern van de samenwerking is:

  • Meldingen met schade voor de patient doorzenden naar EudraVigilance
  • Signaaloverleg
  • Themarapportages