Alertmelding 2017


Om u snel op de hoogte te stellen van alarmerende zorg-incidenten, verstuurt de Stichting Patient- en medicatieveiligheid zogenaamde alertmeldingen. De melder kan zelf aangeven of een melding verstuurd moet worden als alert.

Dit gebeurt op grond van de volgende criteria:

  • De kans op schade van het incident is groot
  • Het incident heeft een grote kans op herhaling
  • Het incident heeft grote educatieve waarde


Indien de melding voldoet aan bovenstaande criteria, wordt na overleg met de melder de anonieme melding inclusief achtergrondinformatie voor aan de Multidisciplinaire Adviesgroep Medicatieveiligheid.

Deze adviesgroep besluit uiteindelijk of de melding als alertbericht wordt verspreid en stelt de aanbevelingen voor het voorkomen van vergelijkbare incidenten op.

CMR Alertmelding
Samenvoegen van geneesmiddelen in het assortiment: risico voor GDV-patiënten!


Apotheker wil op basis van de suboptimaallijst Clozapine 25 mg Aurobindo omzetten naar Clozapine 25 mg van Sandoz. Het nieuwe product wordt op basis van de memocode CLOZT2 geselecteerd. Hierbij selecteert de apotheker de verkeerde clozapine, namelijk Clozapine 200 mg. Het AIS signaleert dat de sterktes niet overeen komen, echter dit signaal wordt genegeerd. Vervolgens wordt in het AIS de vraag gesteld of de omzetting ook moet plaatsvinden voor baxterpatiënten. Dit wordt bevestigd.


PvP ontving 6 vergelijkbare meldingen met gevolgen voor GDV-patiënten (4x verschillende sterkte en 2x verschillend geneesmiddel gekoppeld). Daarmee wordt de kans op herhaling groot geacht. Apothekers zijn zich mogelijk niet bewust dat een administratieve handeling, die niet wordt gecontroleerd, gevolgen kan hebben voor patiënten met een GDV.